Una investigación realizada por ProPublica este año reveló que las aseguradoras ahora rechazan rutinariamente millones de reclamos con el uso de IA.
Por: Nora Estrada
El asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en Nueva York, desató un debate nacional sobre la profunda frustración de los estadounidenses con el sector de la atención sanitaria.
Aunque muchos condenan el asesinato de Thompson, otros culpan a las aseguradoras como UnitedHealth por el alto precio de la atención sanitaria y por negar la atención a quienes la necesitan.
Una investigación realizada por ProPublica este año reveló que las aseguradoras ahora rechazan rutinariamente millones de reclamos con el uso de IA.
Durante la conferencia «The Increasing Use of AI to Deny Health Insurance Claims», los críticos señalaron que la IA en el cuidado de la salud a menudo está plagada de sesgos raciales y económicos, que cada vez más determinan quién recibe tratamiento y quién no.
También coincidieron en que: Cada vez más, se rechazan millones de reclamos sin que un médico siquiera abra el historial de un paciente, la creciente insatisfacción de los consumidores con los proveedores de seguros de salud y sobre el impacto de la IA en la cobertura del seguro de salud y la alta tasa de rechazos.
A un punto de ebullición
“Han llegado a un punto de ebullición y han
comenzado a crear una enorme cantidad de enojo entre los consumidores. Y básicamente, eso son las denegaciones de reclamaciones”, dijo la doctora Katherine Hempstead, funcionaria principal de políticas de la Fundación Robert Wood Johnson.
Agregó que elnegar reclamos por servicios de seguros médicos es una tendencia como una forma de gestionar la utilización.
“Y se está usando más y se está haciendo de manerasque están cada vez más automatizadas o controladas por máquinas, de alguna manera impulsadas por algoritmosycreoqueparecen que losconsumidores muchas veces estánmotivadosprincipalmente por incentivos financieros y no necesariamente por una verdadera consideración denecesidad médica o una verdadera consideración de la situación del paciente”, explicó.
Dijo que hay una enorme cantidad de informes de investigación sobre la forma en que las denegaciones de servicio toman una decisión algorítmica.
“Creo que es muy, muy impactante”, comentó.
Hempstead explicó que de acuerdo a un estudio sobre procesamientos por lotes de solicitudes de servicio realizado por Cigna donde los médicos no revisaban realmente las solicitudes y, en cierto modo, firmaban denegaciones en masa.
“Creo que fue Cigna, pero básicamente todos hacen lo mismo, no son muy diferentes entre sí”, comentó.
Hempstead dijo que las coberturas de seguros en todas las líneas de negocio, en seguros de salud, de vida, contra incendios, de automóviles, entre otros, son un negocio.
“En cierto modo, evalúa las reclamaciones por servicios y es un guardián en muchos sentidos y desempeña un papel que no se parece a casi ningún otro tipo de industria, excepto quizás la banca y algo así al ampliar o denegar el acceso a la cobertura y la protección”, señaló.
Agregó que cuando se analiza lo pasado se pueden ver muchos episodios diferentes de niveles extremos de fricción entre asegurados y aseguradoras sobre diferentes tipos de problemas de cobertura.
“Ya sea que se trate de denegaciones de reclamaciones o simplemente de un contexto general de inasequibilidad”, señaló. “Pero es una relación que está plagada de mucha desconfianza y una especie de malos sentimientos”.
Hempstead opino que el seguro médico es quizás el ejemplo más disfuncional, frágil y de funcionamiento deficiente.
“En general, una relación comercial es muy difícil entre el cliente y la empresa, porque en el seguro médico tenemosun par de cosas que creo que de alguna manera empeoran una relación que ya es tensa.
“Realmente hay muchos contactos continuos entre los asegurados y las aseguradoras para una especie de problemas continuos relacionados con la atención médica, a diferencia de una situación de seguro de vida en la que tal vez haya una reclamación o una disputa sobre una reclamación”, dijo.
Añadió que muchas veces, estos contextos entre los asegurados y las aseguradoras se dan en un momento en el que las personas están enfermas, por lo que están muy cargadas emocionalmente.
Hempstead dijo que el tremendo crecimiento de asegurados de Medicare Advantage es uno de los entornos donde muchos de estos problemas relacionados con las denegaciones están realmente llegando a un punto crítico.
“Creo que otro factor que contribuye es que hay más tratamientos, y esto es algo bueno en cierto modo, pero también crea mucha frustración. Hay más tratamientos que la gente quiere y que pueden ayudar”, comentó.
Desafíos
La doctora Miranda Yaver, profesora adjunta de Política y Gestión de la Salud en la Universidad de Pittsburgh, dijo que el desafío del papel de la IA es la cada vez mayor dependencia de Medicare Advantage.
“Parte de eso se debe a que estamos viendo la introducción de medicamentos nuevos y costosos y esas son cosas para las cuales naturalmente se va a aplicar la autorización previa.
Y por eso estamos viendo muchas más de estas autorizaciones previas.
“Y hay ganancias obvias de eficiencia al poder usar IA para procesar estas reclamaciones y autorizaciones previas en masa, aprovechando todos estos datos”, dijo.
El problema es que, añadió, como se ha visto en imágenes tontas de IA, así como algunos artículos de GPT de chat de estudiantes, puede haber errores.“Una cosa es cuando se trata de un entorno de bajo riesgo, y otra cosa es cuando se trata de un entorno de atención médica”, comentó.
Y, por eso, UnitedHealthcare, Cigna y Humana se enfrentaron recientemente a demandas colectivas por el procesamiento de IA de reclamaciones relacionadas con la atención en centros de enfermería especializada después de hospitalizaciones en pacientes de Medicare Advantage.
“Lo que argumentan, lo que alegan estas demandas es que el 90 por ciento de las denegaciones que se emitieron fueron revocadas en apelación. ¿Eso significa que todas esas denegaciones fueron erróneas?
“No necesariamente”, comentó. “Pero sí sugiere que se están cometiendo muchos errores”.
La también autora del libro “Cobertura denegada: cómo las aseguradoras de salud impulsan la desigualdad en los Estados Unidos”, que se publicará en la primavera de 2026, dijo que sobre el análisis de los desafíos de apelar las denegaciones de seguros es que, incluso, cuando las personas tienen éxito al apelar estas denegaciones y finalmente obtienen la atención que necesitan.
“Lo que debemos tener en cuenta son los costos de equidad porque pasar por este proceso de apelación no es gratuito. Lleva mucho tiempo, es agotador física y emocionalmente y puede ser costoso.
Dijo que requiere coordinación con su médico, que tiene muchos pacientes que también enfrentan estos desafíos.
“Y probablemente no sea en un momento en el que nos sintamos mejor porque está en el contexto de un problema de salud.
“Realmente tenemos que pensar en cuáles son las implicaciones de estas herramientas que, por un lado, si funcionan bien, pueden ayudarnos a agilizar el procesamiento de las reclamaciones para que podamos obtener la atención que necesitamos. Pero, por otro lado, también pueden tener estos efectos desestabilizadores, especialmente para los grupos más marginados”, dijo Yaver.
Se requiere humanizar el sistema
El senador estatal de California Josh Becker, autor de la SB 1120, la Ley de Toma de Decisiones por parte de los Médicos, que limita el alcance de la IA al exigir que los médicos tomen las decisiones finales, dijo que en el panorama actual de la atención médica en rápida evolución, el uso de IA en la toma de decisiones de seguros se ha vuelto cada vez más común.
El proyecto de ley fue firmado por el gobernador Gavin Newsom en septiembre pasado y entrará en vigor el 5 de enero de 2025.
“Ahora habrá roles importantes para la inteligencia artificial en la detección de enfermedades o la lectura de imágenes, pero ahora estamos hablando de garantizar decisiones de atención médica.
“Las aseguradoras de salud ahora confían a menudo en algoritmos impulsados por IA para procesar reclamaciones y solicitudes de autorización previa con el objetivo de mejorar la eficiencia y reducir los costos”, añadió.
Añadió que en noviembre de 2023, Cigna Healthcare enfrentó una demanda en California con el argumento de que la compañía utilizó algoritmos de IA para rechazar más de 300 mil reclamaciones pre aprobadas durante dos meses el año anterior, con un supuesto gasto de 1,2 segundos para rechazar cada reclamación y el 80 por ciento de las reclamaciones apeladas por los clientes fueron anuladas.
“Se acusó a Cigna de construir un sistema que nos ha permitido a los médicos rechazar instantáneamente una reclamación por motivos médicos sin abrir el expediente del paciente dejando a la gente con facturas inesperadas”, comentó.
Becker dijo que un solo médico rechazó aproximadamente 60 mil reclamaciones en un solo mes.
“Estos informes y demandas en todo el país revelan casos preocupantes en los que los sistemas de IA han negado injustamente a los pacientes la atención médica esencial.
“Y como la mayoría de las personas no apelan su negación, pierden la posibilidad de obtener los tratamientos médicos que necesitan”, comentó.
Becker dijo que UnitedHealth Group es otro que supuestamente ha desarrollado sistemas similares y ha negado atención médica a tasas elevadas, como hemos visto.
“Y es uno de los grupos que ha visto sus beneficios dispararse en 10 años, de 7, 8 mil millones a 32 mil millones», informó. »Quizás en parte a prácticas como esta. y, en general, las siete compañías de seguros más importantes tuvieron cifras de ganancias de más de 70 mil millones de dólares en 2020.
Dijo que para crear la ley SB 1120 trabajó con la Asociación Médica de California y con médicos.
“Necesitamos el elemento humano”, añadió. “Y este proyecto de ley responde a preocupaciones al garantizar que las decisiones de atención médica prioricen el bienestar del paciente por sobre los procesos automatizados en su núcleo”, dijo.
Becker recalcó que se requiere que un médico autorizado supervise las decisiones que toman los algoritmos de IA en los procesos de seguros médicos, como el procesamiento de reclamaciones y las solicitudes de autorización previa.
Dijo que esperan que esta medida de protección simple, pero poderosa, aborde una brecha crítica en el sistema actual al garantizar que la experiencia humana se integre en las decisiones sobre la atención al paciente.
“Ya hemos tenido otros estados que se han comunicado con nosotros y, de hecho, ahora también el gobierno federal y algunos miembros del Congreso se han puesto en contacto. Esperamos que este sea otro ejemplo en el que
la gente siga el ejemplo de California”, dijo Becker.
